Διπολική διαταραχή: Τύποι, διάγνωση και αντιμετώπιση

Ο όρος μανιοκαταθλιπτική ψύχωση (διπολική διαταραχή) για πρώτη φορά χρησιμοποιήθηκε από τον ψυχίατρο Emil Kraepelin. Ο όρος διπολικές χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά από τον Leonhard για διαταραχές που συνδύαζαν μανιακά και καταθλιπτικά συμπτώματα.

Ως διπολική διαταραχή αναφέρουμε μία ομάδα συναισθηματικών διαταραχών που χαρακτηρίζονται από καταθλιπτικά επεισόδια (που χαρακτηρίζονται από καταθλιπτική διάθεση, ανηδονία, μειωμένη λειτουργικότητα, κλπ. ), μανιακά ή υπομανιακά επεισόδια.


Η υπερθυμία (υπομανία), μανία κατάθλιψη είναι παθολογικά συναισθήματα:

Έχουν μεγάλη ένταση και μακρά διάρκεια
Συνοδεύονται από σωματικά συμπτώματα
Παρεμποδίζουν την καθημερινή λειτουργικότητα
Συνοδεύονται από ψυχωσικά συμπτώματα
Παράγουν κίνδυνο για τη ζωή λόγω έντασης

Σε αυτή την ομάδα διαταραχών περιλαμβάνονται οι κάτωθι τύποι διπολικής διαταραχής:

1) Διπολική Διαταραχή τύπου Ι Συχνότητα 0.3% - 1.5% στον πληθυσμό (Εναλλαγές επεισοδίων μανίας, μείζονος κατάθλιψης και νορμοθυμίας (φυσιολογικής συναισθηματικής κατάστασης). Μπορεί να υπάρχει ταχεία εναλλαγή φάσεων ή να περιλαμβάνονται μεικτά μανιακά επεισόδια).

2) Διπολική Διαταραχή τύπου ΙΙ Συχνότητα 0.4% - 5% στον πληθυσμό (Εναλλαγές επεισοδίων υπομανίας (συμπτώματα μικρότερης έντασης από τη μανία, μείζονος κατάθλιψης και νορμοθυμίας). Η διπολική διαταραχή τύπου ΙΙ είναι ιδιαιτέρως δύσκολο να διαφοροδιαγνωσθεί από επαναλαμβανόμενα επεισόδια μονοπολικής κατάθλιψης σε ασθενείς με κατάθλιψη.

3) Διπολική Διαταραχή τύπου ΙΙΙ (Μείζονα καταθλιπτικά επεισόδια και επεισόδια υπομανίας που πυροδοτούνται μόνο από τη φαρμακευτική αγωγή με αντικαταθλιπτικά).

4) Κυκλοθυμία Συχνότητα 1% στον πληθυσμό (Ηπιότερη μορφή της Διπολικής Διαταραχής τύπου ΙΙ. Εναλλαγή επεισοδίων υπομανίας και ελασσόνων καταθλίψεων που δεν είναι ικανής έντασης και διάρκειας ώστε να πληρούν τα κριτήρια για τη διπολική συναισθηματική διαταραχή).

5) Διπολική διαταραχή μη προσδιοριζόμενη αλλιώς (καταθλιπτικά και υπομανιακά συμπτώματα που δεν πληρούν τα κριτήρια για κάποια από τις ανωτέρω διαταραχές)

Μερικές πληροφορίες για το πώς γίνεται η διάγνωση των διαφόρων επεισοδίων στους διπολικούς ασθενείς:

Α.Μείζον Καταθλιπτικό επεισόδιο Πέντε (ή περισσότερα) από τα κάτωθι συμπτώματα παρουσιάζονται στους ασθενείς για τουλάχιστον 2 εβδομάδες και αντιπροσωπεύουν μια αλλαγή στην προηγούμενη λειτουργικότητα. Τουλάχιστον το ένα από τα συμπτώματα είναι: 1) καταθλιπτική διάθεση, είτε 2) απώλεια ενδιαφέροντος ή ευχαρίστησης.

1. Καταθλιπτική διάθεση (υποκειμενική αναφορά ή παρατήρηση άλλων). Παιδιά και έφηβοι: ευερέθιστη διάθεση.

2. Έντονη ελάττωση του ενδιαφέροντος ή της ευχαρίστησης σε όλες ή σχεδόν όλες τις δραστηριότητες στο μεγαλύτερο μέρος της ημέρας

3. Σημαντική απώλεια βάρους (ενώ δεν είναι σε δίαιτα) ή αύξηση του βάρους, ή ελάττωση ή αύξηση της όρεξης. Παιδιά: αποτυχία πρόσληψης του αναμενόμενου βάρους

4. Αϋπνία ή υπερυπνία

5. Ψυχοκινητική διέγερση ή επιβράδυνση (παρατηρήσιμη από τους άλλους)

6. Κόπωση ή απώλεια της ενεργητικότητας

7. Αισθήματα αναξιότητας ή υπέρμετρης ή απρόσφορης ενοχής (τα οποία μπορεί να είναι παραληρητικά), όχι απλώς αυτομομφή ή ενοχή επειδή είναι ασθενής

8.Ελαττωμένη ικανότητα να σκεφθεί ή να συγκεντρωθεί ή αναποφασιστικότητα, (από υποκειμενική εκτίμηση ή με παρατήρηση).

9. Επανερχόμενες σκέψεις θανάτου (όχι μόνο φόβος θανάτου), επανερχόμενος αυτοκτονικός ιδεασμός, χωρίς συγκεκριμένο σχέδιο ή απόπειρα αυτοκτονίας ή ένα συγκεκριμένο σχέδιο να αυτοκτονήσει

Β. Μανιακό επεισόδιο: Μια διακριτή περίοδος παθολογικά και επίμονα αυξημένης, διαχυτικής ή ευερέθιστης διάθεσης, που διαρκεί τουλάχιστον 1 εβδομάδα.

3 ή περισσότερα από τα συμπτώματα πρέπει να παρουσιάζονται στους ασθενείς (4 αν η διάθεση είναι μόνο ευερέθιστη)

1. Διογκωμένη αυτοεκτίμηση ή αίσθημα μεγαλείου
2. Μειωμένη ανάγκη για ύπνο
3. Μεγαλύτερη ομιλητικότητα από ότι συνήθως ή πίεση να συνεχίσει να μιλά
4. Φυγή ιδεών ή υποκειμενική αίσθηση ότι οι σκέψεις καλπάζουν
5. Διάσπαση της προσοχής
6. Αύξηση της στοχοκατευθυνόμενης δραστηριότητας
7. Υπέρμετρη εμπλοκή σε ευχάριστες δραστηριότητες που έχουν μεγάλη πιθανότητα για οδυνηρές συνέπειες
8. Τα συμπτώματα δεν πληρούν τα κριτήρια ενός μικτού επεισοδίου.
9. Έντονη έκπτωση στη λειτουργικότητα ή στις κοινωνικές δραστηριότητες ή στις σχέσεις με τους άλλους, ή απαραίτητη η νοσηλεία ή υπάρχουν ψυχωτικά στοιχεία.

Τα συμπτώματα δεν οφείλονται στις δράσεις μιας ουσίας ή γενικής σωματικής κατάστασης.
Αν προκαλούνται από αντικαταθλιπτικά δεν υπολογίζονται στη διάγνωση.

Φαρμακευτικές ουσίες που επάγουν τη μανία
Βρωμοκρυπτίνη, αμανταδίνη, αναβολικά στεροειδή, αντιεπιληπτικά, καπτοπτρίλη, κορτικοστεροειδή, κυκλοσπορίνη, ιντερφερόνη, κοκαίνη, προκυκλιδίνη,υδραλαζίνη, ιοχιμβίνη, ισονιαζίδη, αντικαταθλιπτικά, θυρεειδικές ορμόνες, θεοφυλλίνη

Αίτια δευτεροπαθούς μανίας
Nόσος WILSON, Nόσος Huntington, ιογενής εγκεφαλίτιδα, ουραιμία, άνοια, υπερθυρεοειδισμός, καρκινοειδές, νεοπλασίες εγκεφάλου, εγκεφαλικό τραύμα, Σκλήρυνση κατά πλάκας, Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, κροταφική επιληψία

Γ. Μεικτά επεισόδια χαρακτηρίζονται από την παρουσία καταθλιπτικών, υπομανιακών ή μανιακών συμπτωμάτων ή γρήγορη εναλλαγή των τριών τύπων συμπτωμάτων.

Ι. Φαρμακοθεραπεία
Κατηγορίες Φαρμάκων που χρησιμοποιούνται για τη Θεραπεία της Διπολικής Διαταραχής

Σταθεροποιητικά Φάρμακα
Αντιψυχωσικά Φάρμακα
Αντικαταθλιπτικά Φάρμακα
Σταθεροποιητικά Φάρμακα
Λίθιο
Βαλπροικό
Καρβαμαζεπίνη
Λαμοτριγίνη
Άλλα νεώτερα σταθεροποιητικά (τοπιραμάτη, οξυκαρβαζεπίνη κλπ.)
Νεώτερα Αντιψυχωσικά (Κουετιαπίνη κλπ.)
Λίθιο

Το λίθιο αποτελεί την κλασική σταθεροποιητική θεραπεία για τη διπολική διαταραχή.

Μείωσε το ποσοστό υποτροπών από 61% σε 40% και ήταν ιδιαίτερα αποτελεσματικό στην πρόληψη μανιακών επεισοδίων. Ανεπιθύμητες ενέργειες που μπορούν να συσσωρευθούν με την πάροδο του χρόνου είναι υποθυρεοειδισμός, μειωμένη νεφρική λειτουργία, γνωσιακή έκπτωση, τρόμος.

Άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες μπορεί να είναι συνεχή έπειξη προς ούρηση, δίψα, γαστρεντερικά προβλήματα, απώλεια μαλλιών, ακμή, κατακράτηση υγρών.

Κάποιοι ασθενείς ούτως ή άλλως δεν μπορούν να ανεχτούν το λίθιο και έτσι μόνο το 1/3 των ασθενών παραμένουν σε θεραπεία επ’ αόριστον.

Ασθενείς με επίπεδα λιθίου σε θεραπευτικά επίπεδα για το 90% τουλάχιστον του χρόνου που λαμβάνουν το σκεύασμα είχαν τα μεγαλύτερα οφέλη από τη χορήγηση.

Βαλπροικό
Από το 1994 που πήρε έγκριση από την FDA, η χρήση του λιθίου άρχισε να μειώνεται μέχρι που έγινε πρώτης επιλογής σκεύασμα. Είναι αποτελεσματικό στη θεραπεία της μανίας, όμως δεν έχει πάρει έγκριση από την FDA για τη φάση διατήρησης στη διπολική διαταραχή. Το μεγαλύτερο πλεονέκτημα του βαλπροικού είναι πως μπορεί συγχρόνως να είναι αποτελεσματικό και καλά ανεκτό από τους ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται σε λίθιο, αλλά και εκείνους που παρουσιάζουν μεικτά επεισόδια, ή έχουν ιστορικό rapid cycling.Συνήθεις ανεπιθύμητες ενέργειες είναι η αύξηση του βάρους, η καταστολή, η απώλεια μαλλιών, οι διαταραχές από το γαστρεντερικό. Λιγότερες συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες είναι η ανάπτυξη συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών, η θρομβοκυττοπενία, και σπανιότερα η ηπατική και η παγκρεατική ανεπάρκεια. Όμως θα πρέπει να τονισθεί πως το διβαλπροικό έχει μεγαλύτερο θεραπευτικό παράθυρο σε σχέση με το λίθιο και οι ανεπιθύμητες ενέργειες μπορεί να μειωθούν ή να αποφευχθούν με μείωση της δοσολογίας.

Λαμοτριγίνη
Η λαμοτριγίνη είναι το μόνο φάρμακο που έχει πάρει ένδειξη από την FDA για πρόληψη διπολικών καταθλιπτικών επεισοδίων, ενώ δεν είναι αποτελεσματική για τη θεραπεία ούτε της οξείας διπολικής κατάθλιψης αλλά ούτε και της μανίας. Έχει λίγες ανεπιθύμητες ενέργειες, και μικρού βαθμού καταστολή και αύξηση βάρους. Προσοχή. 5%-10% των ασθενών αναπτύσσουν εξάνθημα οπότε το φάρμακο σε αυτή την περίπτωση πρέπει να διακοπεί αλλιώς υπάρχει κίνδυνος συνδρόμου Stevens-Johnson. Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται όταν η λαμοτριγίνη συνδυάζεται με βαλπροικό όπου και διπλασιάζονται τα επίπεδα της λαμοτριγίνης λόγω καθυστέρησης του μεταβολισμού της.

Αντιψυχωσικά

Τα κλασικά αντιψυχωσικά (νευροληπτικά) δεν χρησιμοποιούνται πλέον ως φάρμακα πρώτης εκλογής στη διπολική διαταραχή, γιατί τα άτυπα αντιψυχωσικά (π.χ. κουετιαπίνη) έχει φανεί πως έχουν σταθεροποιητική δράση, καλύτερη αποτελεσματικότητα στα γνωσιακά συμπτώματα της διαταραχής και λιγότερες εξωπυραμιδικές ανεπιθύμητες ενέργειες.

Άτυπα Αντιψυχωσικά στη Διπολική Διαταραχή

Κουετιαπίνη
Ολανζαπίνη
Αριπιπραζόλη

ΙΙ. Ψυχοκοινωνικές παρεμβάσεις που χρησιμοποιούνται σε διπολική διαταραχή

Αποτελεσματική Θεραπεία στην Κοινότητα (Assertive Community Treatment). Με αυτή τη μέθοδο φαίνεται πως μειώνεται ο αριθμός των νοσηλειών, υπάρχει καλύτερη συμμόρφωση στα φάρμακα (Bond και συν. 2001).

Οικογενειακή Ψυχοεκπαίδευση Παρεμβάσεις που στοχεύουν στη μείωση του στρες της οικογενείας και των νοσηλειών των ασθενών από 60% σε ποσοστό κάτω από 30%.

Υποστηριζόμενη εργασία (Supported Employment) Εννέα μελέτες έχουν δείξει πως αυτό το σύστημα της υποστηριζόμενης εργασίας για τους ασθενείς φαίνεται πως μπορεί να προωθήσει την εύρεση ανταγωνιστικής εργασίας στα πλαίσια της κοινότητας

Εκπαίδευση σε κοινωνικές δεξιότητες. Οι ασθενείς διδάσκονται ικανότητες που τους βοηθούν στις διαπροσωπικές τους σχέσεις, όπως το να ξεκινούν μία συζήτηση ή να εκφράζουν το πώς νιώθουν, ενώ μαθαίνουν να χρησιμοποιούν τεχνικές όπως modelling, role playing.

Διδασκαλία στους ασθενείς τεχνικών διαχείρισης της ασθένειας Οι ασθενείς γίνονται συμμέτοχοι στη θεραπεία τους, μαθαίνουν πώς να αντιλαμβάνονται μία επερχόμενη υποτροπή, πώς να αντιμετωπίζουν συμπτώματα που επιμένουν κλπ.

Γνωσιακή-Συμπεριφορική Ψυχοθεραπεία Βοηθάει σε σημαντικό βαθμό στη μείωση της έντασης επιμόνων ψυχωσικών συμπτωμάτων, κάτι που οδηγεί σε μειωμένα επεισόδια υποτροπής.

Συνδυασμένη Θεραπεία για συνυπάρχουσα χρήση ναρκωτικών ουσιών Έχει φανεί πως τέτοια συνδυασμένα προγράμματα συμβάλλουν στη μείωση της χρήσης ναρκωτικών ουσιών με τα οφέλη που αυτό συνεπάγεται για τους ασθενείς με διπολική διαταραχή.

Ο συνδυασμός φαρμακοθεραπείας και ψυχοκοινωνικών παρεμβάσεων είναι αυτός που βοηθάει περισσότερο τους ασθενείς με Διπολική Διαταραχή.

Πηγή